Blangko ijin PIRT

Konawe, ………………………..

Perihal : Permohonan Mendapatkan SP PIRT Kepada Yth. Bpk. Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Konawe
Di
U n a a h a

Dengan Hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini kami Pemilik / Penanggung Jawab Perusahaan Pangan Industri Rumah Tangga :
Nama :
Tempat,Tgl Lahir:
Alamat :
Nomor Telpon :

dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan sertifikat P-IRT dari Dinas Kesehatan Kota Pasuruan, bersama ini kami lampirkan :
1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku
2. Biodata Perusahaan Pangan Industri Rumah Tangga
3. Fotokopi Sertifikat Penyuluhan Keamanan Pangan

Demikian surat permohonan ini saya buat dan saya bersedia mentaati peraturan yang berlaku.

Hormat kami,
Pemilik / Penanggung Jawab
Perusahaan Pangan Industri Rumah Tangga



-----------------------------------
DATA - PRODUK – MAKANAN

1. Nama Perusahaan : ……………………………………..
2. Nama / Penanggung Jawab : ……………………………………..
3. Alamat : ……………………………………..
4. Nama Jenis Makanan : ……………………………………..
5. Nama Merek Dagang : ……………………………………..
6. Bahan Baku : ……………………………………..
7. Bahan Tambahan Makanan : ……………………………………..
a. Pewarna : ……………………………………..
b. Pengawet :
8. Bahan Wadah Kemasan :
1 Kertas
4 Kaleng 2 Plastik
5 ( Bahan Lain ) 3 Kaca


9. Cara Pengolahan : ……………………………………..
10. Masa Simpan : Bulan
11. LABEL : Terlampir

………., …………………
Nama / Penanggung Jawab

( …………………………….. )

……….., ………………………..

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini kami Pemilik/ Penanggung Jawab Perusahaan Pangan Industri Rumah Tangga :

Nama : ..................................................................
Tempat,Tgl Lahir : ...................................................................
Alamat rumah : ...................................................................
...................................................................
Nomor Telpon : ...................................................................
Nama produk yang dihasilkan : ...................................................................
Alamat perusahaan : ...................................................................
...................................................................
Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan sertifikat Penyuluhan Keamanan Pangan dari Dinas Kesehatan Kota Pasuruan, bersama ini kami lampirkan :
1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku
2. Surat Pernyataan Sanggup/Bersedia mengikuti Penyuluhan Keamanan Pangan
yang diselenggarakan Dinas Kesehatan Kota Pasuruan ( bermaterai )
Demikian Surat permohonan ini kami buat dan kami sanggup mentaati ketentuan yang berlaku .
Hormat kami,
Pemilik / Penanggung Jawab
Perusahaan Pangan Industri Rumah Tangga


-----------------------------------
S U R A T P E R N Y A T A A N


Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

N a m a : ......................................................................
U m u r : ......................................................................
Alamat rumah : ......................................................................
………………………………………………….
Nama produk yang dihasilkan : .....................................................................
Alamat perusahaan : .....................................................................
Dengan ini menyatakan, bahwa saya sanggup/ bersedia mengikuti Penyuluhan Keamanan Pangan yang diselenggarakan oleh Dinas Kesehatan Kab. Konawe.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya laksanakan dengan penuh tanggungjawab.



..........., ................................
Yang membuat pernyataan


( ....................................... )